All’U.S.R. della BASILICATA 
Direzione Regionale della Basilicata
Piazza delle Regioni s.n.c. 
85100 POTENZA 

Il/La   sottoscritt_ ________________________________________________________________

nat_  a ____________________ il  ________________ residente a __________________________

Via _________________________________ (tel.: _____________  cell. _______________ ),

CHIEDE

di essere ammess_  a sostenere – per l’a.s. ___________- l’esame di Stato conclusivo del corso di istruzione secondaria superiore, in qualità di candidato esterno,  per l’indirizzo di studio:
……………………………………………………………………………………………………..
presso il seguente istituto:

(denominazione Istituzione scolastica) 	   (indicare almeno tre scuole) 
		
_1)_____________________________________________________________________________
                  
_2)_____________________________________________________________________________

_3) _____________________________________________________________________________

Studi precedentemente effettuati  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lingua/e straniera/e studiata/e _____________________________________________________

Allega alla presente:

1)	dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardante la residenza;
2)	copia della ricevuta del versamento della tassa d’esame  di € 12.09 su c/c postale n° 1016 intestato a: Agenzia delle Entrate-Centro Operativo di Pescara – 
3)	Copia documento d’identità

luogo e data _____________
Firma_________________________________